ARGENTINA

Normalmente, quienes atraviesan la penosa situación de tener que afrontar un duelo significativo, cuentan con sus propios recursos psicológicos como para intentar superar la dramática realidad que les ha tocado vivir. Seguramente necesitarán evitar el aislamiento, relacionarse con su entorno afectivo, y quizá con otras personas, que habiendo sufrido situaciones igualmente dolorosas, suelen reunirse en los muy beneficiosos grupos de autoayuda para pérdidas de seres queridos.

La elaboración del duelo es un largo proceso al que no podemos fijarle un tiempo cronológico, pero es evidente que ese tiempo no puede perpetuarse. También es necesario tener en claro, y advertir a quien solicite nuestra ayuda, que el duelo es un proceso activo que requiere de su participación, expresada a través de aceptaciones y cambios personales, y que sería un error caer en la pasividad de adjudicarle sólo al tiempo la resolución del sufrimiento.

El proceso en sí, pese al lacerante dolor, no reviste ninguna patología ni requiere la administración de psicofármacos durante su transcurso. Tampoco sugiere inicialmente la necesidad de ninguna intervención psicoterapéutica.

Pero en los casos que el duelo se cronifica en el tiempo, se encuentra detenido frente a alguno de los obstáculos que suelen presentarse en el camino de su elaboración (obstáculos que ya describiremos puntualmente), o se inserte el mismo sobre una personalidad que presente patologías previas, entonces sí, la intervención terapéutica puede ser necesaria.

Algunas características diferencian al duelo anticipatorio, que es aquel que acompaña el curso de una enfermedad terminal, del duelo inesperado provocado en general por accidentes de variada índole, que terminan abruptamente con la vida del ser querido.

Para el primero, el duelo anticipatorio, los equipos de profesionales dedicados a los cuidados paliativos, disponen en las últimas décadas, de variados recursos terapéuticos para con el paciente y su entorno afectivo íntimo, recursos que proveen enormes beneficios en torno a estos prolongados padecimientos, que involucran desde luego no sólo a un ser humano que debe afrontar su propia muerte, sino a toda una estructura familiar que corre el riesgo de desmoronarse.

Quien a perdido a un ser querido luego de soportar el largo padecimiento provocado por una enfermedad incurable, presenta junto al auténtico pesar, una sensación de alivio, no siempre confesada, ante la finalización de tanto deterioro y sufrimiento. Deberemos ocuparnos de atender en ellos, los sentimientos ambivalentes que suelen mortificarlos (la ambivalencia emocional es característica del duelo anticipatorio) y ayudarlos a verbalizar las fantasías que acompañaron el largo proceso, y que oscilaron entre el apego y el desapego, es decir entre la necesidad de involucrarse o de tomar distancia del paciente y de su cotidiano deterioro, como penosa estrategia frente a tanto dolor, y también entre el deseo de prolongarle la vida o de acortar el sufrimiento del ser amado, disyuntivas que son vividas con una alta cuota de culpa.

Este es el aspecto prioritario, en mi experiencia, a tener en cuenta en estos casos. Quien consulta necesita recuperar su paz y su autoestima. Tener la convicción que ha hecho todo cuanto estaba a su alcance, y que esas fantasías que hoy puede comentar, con hondo pesar, son absolutamente habituales en estos duelos.

Luego ya veremos que en los demás aspectos, estos duelistas no difieren en cuanto al camino a recorrer, con el transcurso de los hechos que se enumeran al ocuparnos de los duelos inesperados, ya que el haber acompañado tan largo proceso, no ha agotado su cuota de dolor, dolor que se actualiza finalmente cuando la muerte sucede. No es igual saber racionalmente que algo va a ocurrir, que el inevitable desconsuelo frente al hecho consumado.

En el duelo inesperado en cambio, el dramatismo frente a los hechos es mayor al momento del desenlace. No existió desde luego ese tiempo en que la muerte se preanuncia, no hubo despedidas ni posibilidad de reparación vincular, las defensas del yo, sobrepasadas, no han podido implementar ninguna advertencia emocional, como para paliar el enorme desconcierto inicial.

No puedo concluir afirmando que la evolución del proceso de duelo, difiera para mejor, en un caso o en el otro, ya que son los duelos eminentemente singulares y dependientes de una multiplicidad de circunstancias, si bien algunos estudios indican que en los casos de muertes repentinas y sobre todo tempranas, el proceso del duelo presenta mayores dificultades y suele extenderse por más tiempo que en los casos donde ha existido la posibilidad de una despedida.sólo explicito ciertas características que son habituales a cada uno de ellos. Características que debemos conocer, quienes asistimos la terapia del duelo, para poder actuar eficazmente.

Sí debo destacar una única característica que hace más penoso todo duelo: la corta edad de quien fallece. Aceptamos con mayor resignación la muerte a edades avanzadas, ya que mal o bien, han podido llevar a cabo su proyecto de vida

Deberá el terapeuta plantearse objetivos muy claros, si quien requiere sus servicios se encuentra inundado por el dolor y el desconcierto que ocasiona todo duelo significativo.

Quien lo consulta en estos casos, suele ser alguien abrumado por su pena, sin experiencias terapéuticas previas, que no está dispuesto a embarcarse en prolongados tratamientos convencionales. Quizá aceptando la sugerencia de un familiar, amigo, o del médico de familia se acerca a la terapia, sin tener en claro cual pueda ser la utilidad de las entrevistas, quizá con la única convicción de que solo, no puede continuar.

Lo trae la urgencia, la desazón, el desconcierto frente a lo irremediable.

Necesita hablar y ser escuchado, necesita volcar su bronca y su dolor.

Intentaré describir una probable primera entrevista con quien ha padecido la pérdida del ser querido recientemente, (días o unas pocas semanas).

En estos casos el "ego" de quien nos consulta ya está atravesado por el dolor, por lo que no es necesario hacer un trabajo terapéutico con las defensas, aquí se evidencia la función primaria del terapeuta frente al duelo: su condición de escucha.

Deberá ser elástico con los horarios de los encuentros, y permisivo en cuanto a las necesidades del paciente: tal vez él quiera fumar, o solicite un vaso de agua, o pida de pasar al baño, o cambie de asiento o camine por el consultorio, o necesite la cercanía física que significará alcanzarle un pañuelo, o querrá apoyarse en el brazo del terapeuta.

Todo esto puede ocurrir de manera abrupta, con cierto descontrol que enfrentará al terapeuta con sensaciones de impotencia, de no poder contener tanto dolor, de sentir que su encuadre terapéutico es sobrepasado por las circunstancias.

Entonces sólo escuchar, con mucho afecto desde ya, pero tratando de preservarse de la inundación emocional ( el burn out ) a la que invita lo dramático del suceso. Ceder a esta inundación no beneficia a quien consulta. Ya tiene seguramente personas que pueden llorar con él, de nosotros requiere otro tipo de contención, aunque en principio no lo comprenda.

Sólo escuchar y asentir, casi sin hablar ya que en esta etapa de catarsis, el paciente tiene muy poca capacidad de escuchar explicaciones o sugerencias complicadas.

A lo largo de sucesivos encuentros irá cediendo la angustia y el diálogo podrá encauzarse mejor. Será posible entonces plantear ciertas reglas mínimas para conducir las entrevistas, reglas que en un principio hemos debido obviar.

Esta supuesta entrevista inicial , no siempre se desarrolla con el perfil dramático relatado, pero es necesario estar preparado para que ello ocurra si vamos a asistir a duelos significativos.

Las diferencias teóricas entre el duelo inesperado y el duelo anticipatorio se minimizan en el comienzo de una terapia de esta índole, ya que en ambos casos es finalmente la muerte reciente de un ser entrañablemente querido el punto de partida que origina la necesidad de desahogo.

Debemos conocer desde ya, los lineamientos teóricos disponibles sobre el proceso del duelo y haberlos analizado, disponer del suficiente entrenamiento (que se irá adquiriendo con el tiempo y el trabajo), no movernos en soledad, participar de un equipo o estar vinculado con otros profesionales afines, con quien podamos reflexionar y analizar nuestros estados emocionales, y haber podido afrontar y sobrellevar nuestros propios duelos personales.

Al paciente le interesará saber que no sólo hemos estudiado el duelo, sino que también hemos sufrido duelos. Esta condición nos hará confiable para él y aceptará entonces que somos capaces de manejar un lenguaje común.

La catarsis o etapa testimonial deberá agotarse, no importa el tiempo cronológico que ello implique. Debemos escuchar pacientemente, solicitar alguna mínima ampliación de los comentarios si fuera necesario, pero evitando, ya que nada aportan, los pormenores más dolorosos, vinculados comprensivamente, a las instancias finales que rodearon a la muerte, ver fotografías y escritos que seguramente nos acercará el paciente, (fotografías de momentos compartidos y felices, ya que nadie fotografía aquello que pretende olvidar) pero concluido los testimonios, como si fuera un largo y resignado suspiro de alivio, (para el paciente y quizá también para el terapeuta), debemos pasar a una segunda fase de la terapia, invitándolo a adentrarse en la etapa de su propio análisis existencial.

Debemos ahora examinar de qué modo afronta el paciente los diversos obstáculos que normalmente complican el proceso de un duelo.

Indagar su relación con la culpa, con el resentimiento, con la idealización, con su tendencia a victimarse frente a los demás, con la negación, con el apego que le impide relacionarse con su propio proyecto de vida, al someterlo a la tiranía del pasado, con las escenas temidas, con la inútil comparación con otros duelos, con su sentimiento de discapacidad, con la tendencia a hacer el duelo que la familia o la sociedad le imponga, alejándolo de la autenticidad de su propio dolor, con un inútil sentimiento de fidelidad hacia el ausente, con su concepción de la muerte como algo que está fuera de la vida o que forma parte de la vida misma.

Cada uno de estos obstáculos deberá ser cuidadosamente examinado, invitándolo, en la medida en que aumente su confiabilidad y su entrega, a que nos pueda hablar, más allá de su dolor, también de sus miedos, de sus aprehensiones y de sus fantasías acompañantes.

Si logramos transitar este camino, entraremos entonces en la etapa más beneficiosa de la terapia del duelo; la etapa relacionada con la aceptación del desapego y la reflexión sobre un probable proyecto de vida.

Copio aquí unos renglones que pretenden definir este concepto:

El desapego, como posible y saludable camino, no significa olvido ni tampoco desamor, es en cambio la posibilidad de crear un espacio entre el dolor por la pérdida y el seguir llevando adelante nuestro propio proyecto de vida. La superación del duelo se manifiesta por 1) la capacidad de recordar sin caer en el sufrimiento y la queja permanente, y 2) el poder abrirse a nuevas relaciones y aceptar el desafío al que la vida nos enfrenta.

Entramos ahora en pleno análisis existencial. Desde luego que el común denominador de nuestros encuentros seguirá siendo la ausencia, pero ya el paciente se permitirá ocupar algunas entrevistas, con reflexiones que si bien están conexas con su dolor, se referirán a él mismo y a su probable proyecto futuro. Estaremos hablando entonces de la posibilidad de trascender el dolor.

Copio unos renglones sobre esta posibilidad:

Se trata de una crisis vital. Nadie es el mismo luego de haber perdido un hijo, se produce una ruptura epistemológica donde todo nuestro sistema de creencias se siente modificado. Es la oportunidad, no buscada, de revisar nuestros objetivos y nuestra espiritualidad para poder primero incorporar el dolor de haber sufrido tanto, y luego trascenderlo ,enfrentando los desafíos a los que la vida nos somete y llegando con nuestra ayuda al dolor ajeno.

Hemos superado la crisis. Hemos ayudado a un semejante a transitar las etapas más difíciles y dolientes de un duelo, hemos colaborado a guiar un proyecto de vida en quien no creía poder lograrlo. Hemos encausado un duelo normal, si bien sería más apropiado decir, hemos evitado un duelo patológico.

Con respecto a esta temible palabra "duelo", sugeriría a mis colegas adoptar esta definición: "todo duelo es el proceso normal que sigue a la pérdida de lo inmensamente querido"

De este modo diferenciamos el duelo, que es una crisis existencial, de la depresión, que es una entidad patológica.

De este modo evitaremos prescribir inicialmente antidepresivos en quien no los necesite. Prescripción que sumaría en el paciente, a su inmenso dolor, la sensación de padecer una enfermedad que apriorísticamente no existe.

A menos que el nivel de angustia desorganice la personalidad, al punto de hacer imposible todo tipo de comunicación, tampoco son recomendables los ansiolíticos, y en el caso de necesitar de ellos, deben ser prescriptos en mínimas dosis.

Quien nos consulta necesita confrontar su dolor con lucidez y no adormecido artificialmente. El camino del duelo está lleno de "primeras veces" que no pueden ser evitadas ni postergadas indefinidamente.

Si bien para llevar adelante un análisis existencial, la terapia individual es adecuada, podrá el terapeuta en un principio sugerir al mismo tiempo, la participación del paciente en un grupo terapéutico centrado en los duelos, o en un grupo de autoayuda para quienes hayan perdido seres queridos.

En los casos en que la entrevista inicial sucede cuando el duelo es lejano (un año o más) el cuadro difiere sustancialmente. Es probable que quien consulta no se manifieste con la dramaticidad antes descripta, y sí en cambio con una sensación de tristeza y abatimiento, al haber quedado detenido en la dolorosa nostalgia que le impide reinsertarse en la vida. En estos casos suelen ser más conscientes de la necesidad de iniciar una terapia individual, un tratamiento, ya que se consideran enfermos. El duelo a sido más negado que asumido, y ahora la sensación es de invalidez y vulnerabilidad frente a las exigencias de la vida. La terapia a realizar debe seguir los lineamientos ya relatados.

Puede ocurrir también que debamos asistir a un nuevo paciente que nos consulta por algún trastorno psicológico: problemas laborales, conflicto de pareja o síntomas psicofísicos, y que en el curso de las primeras entrevistas nos enteremos con cierta sorpresa, que tiempo atrás, a sufrido la pérdida de un hijo, aunque no sea éste el motivo actual de la consulta. En estos casos, no podemos empezar por el final, la terapia del duelo es prioritaria y debemos sugerir empezar por ella, aunque el paciente, amparándose en la negación e intentando evitar nuevos sufrimientos, se muestre renuente a ello.

Ser psiquiatra o psicólogo, psicoanalista o psicoterapeuta, referido sobre todo a quienes decidan intervenir en las terapias del duelo, no significa solamente disponer de un manojo de interpretaciones más o menos ingeniosas, para distribuir entre nuestros pacientes en el afán de ayudarlos o tal vez confundirlos, el profesional necesita saber que quien consulta lo hace con un estado de conciencia infeliz, o conciencia desgarrada, utilizando adjetivos de la dialéctica Hegeliana, y que su angustia la genera el no tener respuestas frente a su crisis existencial, frente al sentido trascendente de su vida.

Toda intervención terapéutica que evite indagar la esencia misma de esta angustia existencial, será sólo medicina sintomática y por lo mismo provisoria a la hora de los resultados.

De todos modos, y asumiendo nuestras imperfecciones, es probable que no lleguemos al final del camino, pero es posible que viajemos con esperanza, que es mejor que llegar.

Finalmente algunas sugerencias en cuanto a la preservación del terapeuta que asista procesos de duelo:

Como cuidarnos cuando ayudamos: 1)Precisar y delimitar nuestra función, 2) ocuparnos de adquirir la capacitación, formación y entrenamiento adecuado, 3)conocer nuestros propios límites, 4)evitar trabajar en soledad, formando parte de un equipo de trabajo, 5)revisar nuestros estados emocionales y tener con quien hablarlos, 6) necesidad de sentir, dado lo voluntario de nuestra tarea, el reconocimiento y el apoyo afectivo por parte del paciente o del grupo.